2018年3月6日
株式会社神户制钢所
就本公司以及本デュエルビッツ カジノ内公司（以下简称“本デュエルビッツ カジノ”）的不适当行为给客户、合作伙伴、股东以及相关人员带来的诸多困扰，本公司再次深表歉意。
针对本デュエルビッツ カジノ以过去一年（2016年9月至2017年8月）的出货产品为对象实施质量自检后发现的不适当行为（对未达到法定标准或者客户规格等的产品，通过更改或者编造检验结果使其作为满足要求的产品向客户出货或者提供的行为，以下简称“本不适当行为”），本公司于 2017年10月26日设置了以松井巌（原福冈高检检察长、律师）为委员长的外部调查委员会继续进行调查，之后本公司全面配合了该委员会的调查。
本公司根据外部调查委员会的调查结果，并结合本公司质量管理重塑研讨委员会以及质量问题调查委员会的讨论结果，在董事会上决议于今日公布《デュエルビッツ カジノ书》（以下简称“本报告书”），以对外说明经外部调查委员会调查所查明的事实情况，并报告原因分析以及防止再次发生对策。本报告书的概要如下：
2017年10月26日公布的不适当行为对象产品的出货对象客户为525家公司，根据外部调查委员会的调查结果，确认存在新的不适当行为，如表1所示。
新的不适当行为包括10月26日公布的可能存在不适当行为的4例事件，以及外部调查委员对本デュエルビッツ カジノ的质量自检进行验证、调查的过程中确认的事件。
关于新的不适当行为，已向客户汇报，并完成了其中一部分的安全性验证。今后本公司也将最优先进行安全性验证。
表1：确认存在不适当行为的据点及安全性验证的情况等
截至2018年3月6日
| 大分类 | 公司名称 | 产品 | 主要用途 | 2017年10月26日公布 | 设置外部调查委员会 （2017年10月26日） 以后 |
|||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 客户数量 | 安全性验证 | 客户数量 | 安全性验证 | |||||
| 铝铜 | 株式会社神户制钢所 铝铜事业部门 |
铝板 | 罐材 汽车 |
57 | 52 | 7※4 | 6 | |
| 铝铸造锻造品 | 航空器 铁道车辆 |
67 | 67 | 4※5 | 2 | |||
| 铝挤压型材 | 汽车 铁道车辆 |
34 | 34 | - | - | |||
| 铜板 | 半导体 接头 |
38 | 38 | 2※6 | 2 | |||
| Kobelco & Materials Copper Tube Co., Ltd. | 铜管 | 空调 | 23 | 23 | 88※7 | 87 | ||
| Shinko Metal Products Co., Ltd. | 铜合金管 模型 |
电机 制铁机械 |
176 | 176 | 29※8 | 1 | ||
| 日本境内子公司 1家 日本境外子公司 3家※2 |
铜管 铜板条 铝线材 |
空調 接头 |
36 | 36 | - | - | ||
| 神钢真冈综合服务株式会社 | 铝板 | 材料试制 | - | - | 1※9 | 0 | ||
| 其他 | 株式会社神钢科研 | 靶材 试制合金 |
FPD 光盘 试制合金 |
70 | 70 | 14※10 | 13 | |
| 腐蚀分析 | 腐蚀分析 | |||||||
| 株式会社神户制钢所 钢铁事业部门 铁粉本部 |
铁粉 | 烧结零件 | 1 | 1 | - | - | ||
| 日本境内子公司等 2家 日本境外子公司等 2家※3 |
钢线 不锈钢线 热处理 |
轴承、 弹簧 |
22 | 22 | - | - | ||
| 神钢钢板加工株式会社 | 厚板加工 | 厚板加工品 | 1 | 1 | - | - | ||
| KAMS.Co., Ltd. | 热处理 | 热处理 | - | - | 1※11 | 1 | ||
| 株式会社神钢制作所 机械事业部门 |
机械 | 产业机械 通用压缩机 |
- | - | 10※12 | 10 | ||
| 神钢造机株式会社 | 机械 | 产业机械 | - | - | 3※13 | 3 | ||
| 株式会社神钢环境舒立净 | 水分析 | 水分析 | - | - | 4※14 | 4 | ||
| 525※1 | 520 | 163※1 | 129 | |||||
上述表格中的深色部分是外部调查委员会成立以后新发现的存在不适当行为的据点。
※1 2017年10月26日公布的525家客户数，以及设置外部调查委员会以后与新发现的不适当行为有关的163家客户数，均为总数。
※2 神钢铝线材株式会社、Kobelco & Materials Copper Tube (M) Sdn. Bhd.、Kobelco & Materials Copper Tube (Thailand) Co., Ltd.、苏州神钢电子材料有限公司
※3 日本高周波钢业株式会社、神钢钢线不锈钢株式会社、江阴法尔胜杉田弹簧制线有限公司、神钢新确弹簧钢线(佛山)有限公司
※4 ～※14 的不适当行为的概要参见本报告书中的第3部分。
（※4）P9：1（1）的本不适当行为时①②③,（※5）P15：1（4）②、（※6）P12：1（2）、（※7）P24：3（1）①③、（※8）P26：3（2）②③、（※9）P30：3（4）、（※10）P37：4（7）②,P38：4（8）、（※11） P33：4（4）、（※12） P22：2（2）①②③,P23：2（3）、（※13） P34：4（5）①②、（※14） P35：4（6）①②③
本不适当行为确认到的具体内容包括：对不满足客户规格的检验结果进行更改使其满足规格要求数值的行为、以及实际上没有测定却编造测定检验结果的行为等（本报告书第11页至32页）。
根据外部调查委员会的调查结果，所有本不适当行为中，确认到有董事参与的只有铝铜事业部门。具体来说，2名执行董事曾在发生不适当行为的工厂工作，当时虽然没有直接参与本不适当行为，但是知晓其存在，也未向自身的上司，即铝铜事业部门长等进行报告。此外，另1名执行董事在去年4月份虽然认识到了不适当行为的存在，但仅停留在确定逐渐杜绝不符合规格行为的发生及停止不符合规格产品的出货的基本方针， 并下达指示改善制造工序并停止接受一部分订单的阶段。
过去就任的董事中，有2名取缔役、执行董事在就任董事以前直接参与过本不适当行为，就任董事以后也未将其向董事会报告，另外也未采取要求停止、改善本不适当行为等措施。
如表1所示，本不适当行为不仅在铝铜事业部门，也在其他事业部门以及本デュエルビッツ カジノ内公司存在，本公司将对本デュエルビッツ カジノ多处据点存在不适当行为的事实进行深刻反省。
根据外部调查委员会的调查结果以及本公司的讨论，本公司认为引起本不适当行为的原因主要有三点：（1） 偏重效益的经营管理模式和不完善的组织体制、（2）欠缺平衡性的工厂运营方式和员工的质量合规意识的淡 薄、（3）容易滋生本不适当行为的不完善的质量管理程序。具体如下：
（1）偏重效益的经营管理模式和不完善的组织体制
在总公司效益优先的经营模式下，各事业部门在没有对工序能力进行充分验证的情况下就接受订单，陷入了生产至上主义。同时，对各事业部门的大幅度的权限下放降低了总公司的管理力度，总公司的质量合规管理没有充分发挥作用。另外，因过去发现了与本不适当行为类似的行为时，总公司的经营管理层没有采取根本性的应对措施，事业部门内部的监查不到位，所以导致了本不适当行为未能及早发现。
（2）欠缺平衡性的工厂运营方式和员工的质量合规意识的淡薄
根据不符合工序能力的客户规格进行产品制造、获取订单和按期交货至上的“生产和交货期优先”的风气、因不存在事业部门之间的人事交流和人事调动而形成的封闭性组织、没有进行适当的教育培训以及适当的惩戒处分的情况、即使不符合客户规格但只要在一定范围内不会产生安全性问题就可以出货的错误认识等——这些情况相互作用导致的员工质量合规意识的麻木，是本不适当行为产生的动机，也是该等行为持续存在的重要原因。
（3）容易滋生本不适当行为的不完善的质量管理程序
导致本不适当行为的质量管理程序上的原因有：使更改、编造成为可能的检查程序；单独且固定化 的业务体制；难以遵守的公司内部标准的设定。
根据上述原因分析，在外部调查委员会的建议的基础上，本公司总结的本不适当行为的防止再次发生对策如下：
根据本デュエルビッツ カジノ的质量自检及外部调查委员会调查查明的与本不适当行为相关的事实情况，以及本公司过去发生的数起合规事件，不得不说，本公司不仅在合规体制上，而且在组织风气、董事及员工意识等层面都存在着根深蒂固的问题。
在调查本不适当行为发生原因的过程中本公司认识到，除了与质量保证相关的管理以及业务程序，质量问题之外的包括整体的公司治理在内都需要进行根本性改革。对于董事会的存在方式，事业部门制的存在方式，人事配置、教育培训及经营计划制定的存在方式等课题，均需要今后进一步深入讨论。
今后，本公司在把推进安全性验证放在首位的同时，在本公司的经营最高层的带领下，神钢デュエルビッツ カジノ全体员工将诚心诚意、脚踏实地地实施防止再次发生对策部分所述的各项措施，推动组织体制、企业风气的根本性改革。
在大约半年的调查过程中，客户以及相关各方在安全性验证等各方面对本公司给予了大力协助，并提出了非常宝贵的意见和建议等，本公司对此再次深表谢意。神户制钢自创业至今已 112 年有余，在经营事业中一直珍视客户、合作伙伴、股东等诸多相关人员的“信赖”，因此本公司对于失去“信赖”无比地痛心疾首。为了履行本公司在本次质量问题中的责任，并重生为值得 “信赖”的公司，我们将回到“生产制造的原点”，铭记优质才是“信赖”的核心，以坚定不移的决心致力于防止再次发生。
